Jag vill med detta blogginlägg hjälpa till att förmedla faktakunskap kring definitionen Diastasis Rektus Abdominis (DRA) – rektus diastas för att du ska känna dig tryggare i din kropp. Det är en definition som skapar förvirring och rädsla hos flera kvinnor för hur de kan röra sig och om de tränar fel kan öka bredden, förvärra situationen. Det är en definition som beskriver endast ett avstånd, inte en funktion vilket medför att den inte berättar hela bilden, de flesta kvinnor kan skapa en god funktion och generar kraft genom bålen även vid existerande DRA. Samtidigt som definitionen även lyfter fram de kvinnor, och män, vilka lider av stora besvär på grund av en markant försvagad linea alba som inte förmår skapa det funktionella stödet för magens inre organ och ländryggens kotor.
En stor anledning till förvirringen beror på att det finns oklarheter i forskningen vad som definieras som DRA. Ordagrant beskriver definitionen separation av rektus abdominis musklerna, de raka magmusklerna. Musklerna går från nedre delen av bröstbenet samt de närliggande revbenen ner till blygdbenet. I längsgående riktning finns ett bindvävsstråk, linea alba, i mitten. Linea alba (LA), det vita sträcket, är en fascinerande struktur som är uppbyggd i flera lager med olika dragriktningar – ett resultat av att alla magmuskler fäster in i bindvävstråket. Genom LA sker en kraftöverföring mellan musklerna tvärsöver och diagonalt, samt skapar ett motstånd till det inre buktrycket. Magens muskler i samarbete med bindväv och bukväggen stödjer och avlastar ländryggen och bukens inre organ, hur samspelet sker genom hela buken sker spelar en viktig roll. Den inre cylindern; bäckenbotten, bäckenet, djupa ryggmuskulaturen, ryggkotorna, diafragman, bröstkorgen och magmusklerna, bör samarbeta på ett väl fungerandet sätt som kan hantera buktryck och kraftöverföring.
Så, en ”delning” av de raka magmusklerna betyder att linea alba har sträckts ut på bredden över definierade normal värden vilket påverkar RA position. Det kan påverka förmågan att skapa kraftöverföring och stabilitet i buken med det behöver inte medföra en nedsatt förmåga. Bilden är mer komplex än så, för vad är en normal bredd?
Kommer att presentera några studier för att visa på komplexiteten. Det är ingen uttömmande beskrivning av all litteratur i ämnet men de återkommer ofta som underlag till diskussionen kring definitionen DRA.
Ranney 1990 mätte avståndet hos 1738 kvinnor när de skulle genomföra livmodersoperation och utifrån resultaten det föreslogs att DRA skulle klassificeras som mild diastas upp till 3cm, medel diastas 3-5cm, och svår diastas över 5cm. Den är klassifikationen samtycker German Hernia Society 2019 och European Hernia Society 2021 bör användas. Här definieras ett avstånd upp till 2cm mellan RA 3cm ovanför naveln som normalt.
Beer 2009 studerade 150 icke gravida kvinnors (20-45år med ett BMI under 30kg/m2) bredd på LA vid tre punkter med ultraljud. Störst avstånd noterades 3cm ovanför naveln, med slutsatsen att ett avstånd upp till 2,2cm kan definieras som normal vidd.
1996 genomfördes en studie av Rath i vilken de kombinerade information från en dissektion av 40 äldre män och kvinnor samt skiktröntgen av 40 män och kvinnor mellan 10-90år. Deras slutsats var att normal vidd vid naveln är upp till 2,3cm, avstånd över 2,7cm bör definieras som DRA.
Nyligen publicerades en studie 2021 av Kaufmann som undersökte linea albas bredd på (medgivna) skiktröntgen bilder av män och kvinnor 18-90år totalt 329 personer, vilka tagits för att utesluta njursten eller blindtarmsinflammation. Den studien fann att i den generella befolkningen kan en normal vidd i 3cm ovan för naveln vara ett avstånd upp till 3,4cm, bör noteras är att det finns ingen information om personerna upplevde några besvär på grund DRA.
En komplex bild som sagt men ha med dig att ett avstånd, en definition säger inte allt, en viktig fråga är om man kan skapa en kraftöverföring. För som Diane Lee som så väsentligt har påpekat i diskussionen är att bindväv skapar stabilitet när den är uppspänd och drag genererar även att den blir tjockare. För att LA ska spännas upp i sin dragriktning behöver transversus abdominis och obliquerna engageras och dra åt bindväven sidan vilket resulterar i RA positionerar sig lite åt sidan men med ett uppspänt bindvävstråk mellan sig som kan skapa kraft och stabilitet.
Vi behöver se till hela bilden. Jag och alla de andra som är utbildade av MammaMage samlar in en mängd information vid besök för att bilda en helhetsuppfattning kring dig och din bålfunktion med eller utan DRA. Du kan själv fundera över de här frågorna för att försöka bilda dig en större förståelse om du kropp;
Att undersöka avståndet mellan RA via fingrar eller med ultraljud ger en information. Att känna på djupet (motståndet i vävnaden) ger en annan information. Att känna skillnaden när inre cylindern aktivt engageras ger en viktig information (sker det en uppspänning? generar det kraft? påverkas det av i vilken position personen är i?). Att se vad bålen ger för stöd i olika rörelser är viktigt information. Att höra vad för eventuella besvär som kvinnan upplever är väsentligt och att följa upp förändringar är ovärderlig information.
Vill avsluta med lite fakta kring vävnadens tålighet och buktryck innan ger tips på hur bör tänka på kring träning efter graviditet:
Ruth 1996 utförde analyser av LA för att få veta hur stora krafter den kan hantera innan bindväven efter blivit uttöjd till sitt max till sist går sönder. De studerade både uttöjning som sker åt sidan samt direkt tryck på den vilket simulerade buktryckets tryck ut på LA. Genomsnittligt kan LA motstå uttöjning till 4Mpa 580psi 0,4kgf/mm² och tryck till 90psi 6kg/cm². Sätt de krafterna i relation till att ett bildäcks tryck ska ligga på ungefär 28psi, alltså LA kan klara av stora krafter!
Att den klarar av att töja ut sig som den gör under graviditet och dra ihop sig till stor del igen efter förlossning beror på hormoner möjliggör det så att barnen/-et ska kunna få det utrymme de/det behöver. Kombinationen hormoner, långsamt växande barn trycks och töjs vävnaden ut samt dras ihop efter förlossningen. 2018 Mota undersökte 84 förstagångsföderskor linea albas bredd under slutet av graviditeten och upp till 6månader postpartum. Det visade det sig att avståndet 2cm ovanför naveln låg mellan 1,7-2,8cm hos 80% av kvinnorna 6mån postpartum vilket kan jämföras med ett avstånd 5,4-7,9cm i slutet av graviditeten.
Vid tunga lyft som kräver mer än 80% 1RM använder kroppen valsalva manövern för att öka buktrycket vilket skapar öka stabilitet för bål, rygg och minska påfrestningen på hjärtat. Forskning påvisar att viktad knäböj och stöt (clean and jerk) producerar högst buktryck upp till 261mmHg, 5psi. Normalt ligger buktrycket på 5-7mmHg.
Kort sammanfattning: alla magmuskler fäster in i bindvävstråket linea alba den är synlig mellan de raka magmusklerna. 3cm ovanför naveln den är som minst 6mm bred och hos icke gravida kvinnor mätt upp till 22mm bred. Det finns inte vedertaget vad som gäller för att definieras diastasis rectus adbominis, European Hernia Society verkar för att avstånd över 2cm definieras som DRA med uppdelningen; mild DRA 2-3cm, medel DRA 3-5cm, svår DRA >5cm. Kraftöverföring kan ske genom LA vid DRA till en viss gräns, exakt vart den går är oklart. Kraftöverföring och stabilitet i bålen sker via, muskler, bindväv, skelett, och buktrycket.
Så, hur kan man sätt ihop all denna information till hur kan ska förhålla sig till diastas och träning?
- Det finns en uttöjning i bindväven, lär dig att hitta övningar/strategier vilka genererar kraft genom vävnaden, det stärker den.
- Hitta tillbaka till din neutrala positionering av bäckenet och bröstkorgen nu utan den stora magen, det gynnar musklerna och kraftöverföringen genom bålen. Ett sätt att göra det är återskapa mjuk rörlighet för bröstkorg och diafragma bl.a via djup andning efter graviditetens begräsningar.
- Bli medveten om hur du hanterar ökat buktryck och träna på att hela inre cylindern engageras när buktrycket ökas så att kraften inte trycks framåt eller ner mot bäckenbotten. –> Var observant på pryamid på magen, tyngd känsla i bäckenbotten, inkontinens, smärta.
- Att andas genom munnen motverkar att ett stort inre buktryck skapas.
- Träna både lätt uthållighet och styrka för bål och kropp – återskapa funktion. Tänk rehabilitering, gradera långsamt kroppen har genomgått stora förändringar ge den tid.
- Kroppen mår bra av att vara fysiskt aktiv, rör på dig på det sätt som känns bra och ge dig även tid för återhämtning och vila.
- Är det svårt att hitta kontakten, osäker om du gör rätt eller träningen verkar inte ge effekt sök hjälp!
Jag hoppas att du nu har lite mer kunskap om definitionen rektus diastas. Vi vet som sagt inte allt men en breddning av linea alba betyder inte att du är utan magstöd och att man ska avstå att vara fysiskt aktiv. Fysisk aktivitet, rörelser, träning är helt väsentligt för att stärka musklerna, belasta vävnaden, skelettet – det bygger upp den medan vi vilar oss.
Till er som har en står svår diastas och inte kan generera någon kraft sök hjälp, det finns nu rekommendationer till riktlinjer inom sjukvården för behandling av RDA vilket förhoppningsvis ska hjälpa de som behöver operativ hjälp.
Hör av er om ni fått några frågor, ska göra mitt bästa att svara så gott jag kan!
Sandra
Referenser:
Ranney B. 1990. Diastasis recti and umbilical hernia causes, recognition and repair.
Reinpold m.fl 2019. Classification of Rectus Diastasis—A Proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS)
Hernandéz-Granados m.fl 2021. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis
Beer m.fl 2009. The Normal Width of the Linea Alba in Nulliparous Women
Rath m.fl. 1996. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study
Mota m.fl 2018. Normal width of the inter-recti distance in pregnant and postpartum primiparous women
Kaufmann m.fl 2021. Normal width of the linea alba, prevalence, and risk factors for diastasis recti abdominis in adults, a cross‑sectional study
Werner & Dyan. 2019. Diastasis Recti Abdominis-diagnosis, Risk Factors, Effect on Musculoskeletal Function, Framework for Treatment and Implications for the Pelvic Floor
Blazek m.fl 2019. Systematic review of intra-abdominal and intrathoracic pressures initiated by the Valsalva manoeuvre during high-intensity resistance exercises
Carlstedt m.fl. 2020. Management of Diastasis of the Rectus Abdominis Muscles: Recommendations For Swedish National Guidelines
Ett svar på ”Varför bredden inte bör vara huvudfokuset – Diastasis Rektus Abdominis”